肝移植是肝脏疾病发展到晚期危及生命时,采用外科手术的方法,切除已经失去功能的病肝,然后把一个健康肝脏植入人体内,这个过程就是肝移植,俗称“换肝”。肝移植已经成为挽救终末期肝病病人生命的唯一有效手段。但长期以来,供肝短缺,很大一部分病人因等不到肝源失去了救治的机会。劈离式肝移植采用半肝移植的方式,将一个完整供肝一劈为二,分别用于两个病人,从而可以挽救更多病人的生命,最大化地利用了有限的供肝资源。但劈离式肝移植手术技术要求更高,左右半肝的劈分在肝内沿肝中静脉进行,但肝中静脉同时负责左右肝脏的静脉回流,劈离式肝移植必须有效解决两侧半肝的静脉回流及腔静脉重建问题。近日,我院王轩主任带领的移植团队,首次采用人工血管重建技术,解决半肝静脉回流难题,在我院成功开展了南京军区首例劈离式右半肝肝移植,这也是我院完成的第6例活体肝移植,同时也是南京军区唯一一家开展活体肝移植的医院,标志我院肝移植中心技术水平达到新的阶段。3月前,一位32岁男性病人因“慢加亚急性肝功能衰竭”入住我院肝病内科。经积极保肝治疗后,病情无明显好转。近1月来,病情逐渐加重,伴发肝肾综合征,患者濒临生命危险。看着眼前骨瘦如柴的顶梁柱饱受病魔的身心摧残,患者家属心急如焚。经内、外科等多学科联合会诊,大家一致认为肝移植是挽救患者年轻生命的唯一方法。我院肝移植中心团队多方努力,积极争取。终于在2015年11月11日晚间20:30分获知外院有捐肝信息。我院肝移植中心马上对供体情况做了仔细了解,发现供肝情况较为特殊,预计供肝只能获得不带肝中静脉的右半肝。王轩主任马上将从外院传输过来的供肝数据输入我中心国内最先进“肝脏体积分析测算系统”,经详细测算后,发现不带肝中静脉右半肝有效重量仅为380g,只能勉强满足病人需要,手术风险较大。但如果供肝有肝中静脉,则供肝有效重量可达620g,安全风险大为降低。为充分保证手术安全,王轩主任提出尝试采用人工血管架桥的方法,在供肝表面再搭建一条肝中静脉,充分发挥有效肝体积,保证供肝功能最大化。在和病人家属连夜交代病情、充分沟通并取得同意后,王轩主任12日8点亲自带领取肝团队赴外院获取供肝。在外院同事的配合下,经过6个多小时的奋战,当日下午15:30分成功从供肝劈取不带肝中静脉的右半肝。供肝质量优良,称重约640g,与术前软件系统评估一致。晚间18:30分供肝到达医院,经过王轩主任一个半小时的努力,肝中静脉和下腔静脉两座桥成功建立。王轩主任在江涛副主任医师和其他手术人员配合下,再次经过长达8小时奋战,将带有人工血管的右半肝成功植入病人体内,手术获得圆满成功。病人全麻术后4小时清醒,12小时拔除气管插管。目前病人病情平稳,已由重症监护室转回普通病房,正在顺利康复中。劈离式肝移植的成功实施得益于我科10余年300余例成功肝移植的经验积累、长期精准肝切除的实施及活体肝移植技术的熟练掌握。该手术的关键技术在于供肝血管的重建从而保证了足够的有功能的肝体积,避免小肝综合征的致命性危害。在本案例中,我们采用人造血管重建右肝回流静脉和再造腔静脉的方法,为活体肝移植在我院广泛开展提供了技术安全保障。
南京军区第八一医院全军肿瘤中心肿瘤外科、南京军区肝移植中心王轩原发性肝癌是我国当前主要三大致死性疾病之一。经过多年摸索,对其治疗临床已形成一套较为科学的治疗方案,2012年国家卫生部针对肝癌治疗下发了《原发性肝癌诊疗规范》。但目前肝癌治疗现状却较为混乱,由于受多种因素影响,各个医院医疗水平不等,往往同一个肝癌病人在不同医院就诊,或在同一医院不同医生就诊,得到的却是大相径庭的治疗方案,病人不知所措,究竟谁对谁错一时难以说清。为患者选择正确的治疗方法是对一位医生的综合能力和素质考验。针对这一现状,本人结合国家卫生部下发的“诊疗规范”及本人一些临床经验谈谈对肝癌治疗的看法。一、早中期肝癌的治疗国内外目前公认以外科治疗为首选。肝癌的外科治疗主要包括以下三种选择:①、肝切除;②、肝移植;③、肝癌射频治疗。具体如何选择应根据病患的具体情况而定,对于合并有中重度肝硬化的早中期肝癌,以肝移植为首选,其次为射频治疗。由于中重度肝硬化患者无法承受肝切除的创伤,在术后会并发黄疸、腹水等肝衰并发症,甚至可能导致患者死亡,因此这类患者不适合肝切除。肝移植手术实施不受患者肝功不良限制。肝移植不但能最大限度完整切除肿瘤,而且还去除肝癌复发的土壤(肝硬化),消除门脉高压所致食道静脉破裂出血风险,恢复患者正常肝功,为肝癌的进一步治疗提供了有利条件。因此肝移植具有“一举多得”功效,是首选治疗方法。肝移植经过几十年的发展,在我国已走向成熟,已达到了国外先进水准。良性肝病肝移植术后10年存活率已达到70%以上,是目前所有大器官移植中疗效最好的。我科自2003年4月开展首例肝移植以来,至今已完成肝癌肝移植300余例,最长存活已11年余,病人存活状况良好,肝癌5年总体存活率82%,处于国内先进行列。但肝移植也存在“瓶颈”问题。首先供肝来源极度溃乏,而病人众多,我国约有8900万“乙肝”携带者,每年新发肝癌约30万例,占全球50%以上,同时每年还有大量的重肝、肝硬化失代偿患者急需肝移植挽救生命。不完全统计数据显示,我国需要接受器官移植的“供受体”比例是1:150,远低于发达国家的1:5左右,因此,需要接受肝移植治疗的病人能否能等到肝源纯凭“运气”。其次,肝移植费用较为高昂,虽然肝移植已进入“医保”报销范围,但仍有一大部分费用需要个人自负,并不是每个家庭都能承担的。此外,肝移植手术大,创伤大,手术风险相对较普通的肝胆外科手术高,这也不是每个潜在的肝移植患者家庭愿意接受的。虽然目前国内具有肝移植资质的医院均能开展肝移植,但各肝移植中心的水平还是“差错不齐”,肝移植中心技术水平对于移植术后的长期存活率还是有一定的影响。对于不能选择肝移植治疗方案,但同时合并中重度肝硬化的早中期肝癌患者来说,射频治疗就成了一个不错的选择。射频治疗主要适用于肿瘤直径在8厘米以下的肿瘤,对于3至5厘米的部分肿瘤患者,治疗效果可达到手术切除类似效果。射频本质上是一种物理治疗,它通过一个特制的射频针经穿剌插入瘤体,导电后转化为高温,通过高温杀死肿瘤。射频穿剌方法有多种,可以在B超引导下,也可以CT引导下,还可以通过开腹或在腹腔镜引导下,具体应用何种引导方法应由经验丰富的医师根根肿瘤大小,位置而定。射频由于具有微创的特性,病人手术后恢复快,风险小,费用较低,特别适用于部分合并中重度肝硬化的小肝癌患者。我科在1999年始(华东地区最早引进)应用该装置治疗肝癌,至今已完成近3000例,最长存活已达10余年。但射频治疗也有一定的局限性,对于直径在5厘米以上或紧贴大血管及肝门部位的肿瘤,射频治疗效果往往不太理想,原因是有时会有遗漏,或由于贴近大血管热量往往会被血液带走,局部温度达不到杀死肿瘤程度,位于第一肝门甚至还有可能误伤胆道而致胆道并发症的发生。因此对于这部分肿瘤患者,还需要配合采用TACE等其它方法联合治疗。对于合并有轻度肝硬化或无肝硬化的早中期肝癌,手术切除为首选。肝切除相较肝移植具有费用低,风险小,病人恢复快的特点,在我国得到广泛应用。近年来,随着肝移植特别是活体肝移植技术的进步,一些在活体肝移植中应用的精细技术在肝切除也得到广泛应用,比如:肝储备功能ICG测定、精确肝体积测定、CUSA刀及术中超声应用等(以上设备我院均有),促进了肝切除方式逐渐地从传统粗糙的大块肝切除向精准肝切除转化。精准肝切除应用使得接受肝切除的病患所受创伤更小,并发症少,术后恢复更快,更为重要的是一些应用传统方法无法切除肝癌有了切除的可能。我科自2008年将精准肝切除应用于临床,目前每年应用精准肝切除切除肝肿瘤200余例,其中许多是从外院因无法手术切除而转入我院的,这也标志我院肝脏外科水平达到了国内先进水准。当然肝切除也存在一定的不足:①肝切除属局部疗,对合并的肝炎肝硬化及威胁生命的门脉高压没有治疗作用;②肝切除实施受到患者肝功限制,即肝功能较差者不能行手术切除;③对于一些生物学行为恶性程度较高肿瘤,手术切除效果可能不理想。当然,对于一些位于特殊部位而无法完整切除的肝癌,也可采用肝移植进行治疗。早中期肝癌经过外科治疗后,可以再视病情联合TACE、全身化疗、分子靶向、中医中药及放疗等治疗手段以进一步巩固疗效。二、对于不能接受外科治疗晚期肝癌,目前临床仍以保守治疗为主。在肝癌患者肝功尚处正常情况下,可采用TACE或联合分子靶向药物(索拉非尼)治疗。临床病例证实,部分肝癌患者经治疗后,有明显效果,能大大延长患者的生存期。有部分病人经上述治疗后肿瘤明显缩小,获得“二期手术切除”的机会。还有部分病人经全身化疗或放疗后,也取得一定的治疗效果,值得临床重视。对于肝功失代偿合并黄疸、腹水肝癌患者,任何治疗均不能延长患者生存时间,甚至还会起到相反作用,对这部分病人应以对症治疗,减轻患者症状为主。总之,肝癌虽然有“癌中之王”这样的称号,但临床上对发现较早的肝癌仍有较多的治疗手段,治疗效果也较为理想。全面提高肝癌治疗效果的关键还是在于对肝癌高危人群的筛查体检,及早发现早期肝癌,并对肝癌选择正确的治疗方法。
1、取出肝脏2.剥离被肿瘤占据部分3.剩余的肝脏重新放入体内4.自体移植的肝脏重新生长一半的肝脏被巨大的肿瘤占据,换做平时一定要换肝,现在可以进行“自体肝移植”来实现。最近,江苏首例巨大血管瘤自体肝移植手术在解放军八一医院获得成功。所谓自体肝移植,是指将肝脏拿出体外手术,然后再放回体内。自体肝移植为肝脏肿瘤的治疗开创一片新的领域。特殊的患者肿瘤卡在肝脏重要血管中难摘除 几乎占据了半个肝脏患者董先生今年62岁,来自安徽,经营一家小工厂,工作压力大,经常熬夜。半个月前,董先生因上腹部疼痛入院检查,CT显示肝脏有一个15公分×12公分×8公分的巨大肿瘤,几乎占据了半个肝脏。更加要命的,它卡在很多重要的血管当中。为了摘掉这颗“定时炸弹”,董先生多方求医,但多家医院告知,瘤子太大,手术无法摘除,必须做肝移植。董先生得等待一个配型成功肝脏,还要负担50万元的医疗费。经人介绍,董先生来到了解放军八一医院,全军肿瘤专科研究中心肿瘤外科主任王轩教授发现,董先生的肿瘤适合做自体肝移植。什么是自体肝移植呢?其实,就是把肝脏与人体分离,运用器官移植技术把病变部位切除,再将剩余的肝植回人体。这一技术听上去简单,但相当具有技术含量。专家说,自体肝移植技术难点有二,一是要运用肝脏CT解读成像技术,构造肝脏三维图形,直观显示病变部位的分布,甚至计算出病变部位占整个肝脏的比例;二是要运用器官移植技术,在肝脏与人体分离后维持其活性,为手术切除病灶争取时间。目前,自体肝移植在国内只有少数的医院能够进行,江苏省目前还没有成功的例子。但在充分论证之后,鉴于此前有多例异体肝移植手术成功的经验,王轩教授还是决定为董先生进行自体肝移植手术。神奇的手术肝脏脱离体外3个多小时 手术只出了400毫升血自体肝移植如何进行?简单的说,分为四步。第一步,在麻醉状态下,医生先将连通其肝脏的数条血管阻断,将患者的肝脏整个取出。第二步,在患者的上下腔静脉和门腔静脉之间,用人造血管搭了两根桥,体内让断开的血流保持通畅。同时,将取出的肝脏用0—4℃的保存液灌注肝脏,这种技术,能够保证缺血肝脏的正常功能。第三步,细心剥离肝脏上的肿瘤病灶。王轩教授说,术中使用的是“超吸刀”,是一种现代的外科手术设备,在保证手术完整切除肿瘤的同时,保留肝内主要血管分支,避免剩余肝脏组织因肝脏供血或回流障碍。第四步,肿瘤剥离后,将患者剩余约500克的肝脏放入体内,使血管与血管连通,重新开放肝脏血流保障肝脏能正常运转。王轩教授介绍说,手术从早上8点一直持续到下午2点,其中肝脏脱离体外3个多小时。专家解释说,肝脏在体外一般能保存8-12个小时。而自体肝移植另一大优势就是出血少,手术总共出血400毫升左右。术后10天复查CT,董先生的肝脏已经长了整个肝脏大小的10-20%;而一个月后的复查,自体移植的肝脏已经长了85%左右,功能基本恢复正常。自体肝移植PK异体肝移植1 自体肝移植有什么优势?不用等肝源,没有排异反应专家介绍说,我国每年有几十万人死于肝脏疾病,其中10%-15%的人原本可以通过异体肝脏移植手术延续生命。肝源难找、费用高昂、排异反应是肝脏移植的三大难题,自体肝移植有望打破这些瓶颈,为治疗肝内良、恶性肿瘤开辟了一条全新的通道。“自体肝移植最大的好处就是不用等供体,而且术后不需要用免疫制剂,因为是自己的肝脏,没有排异反应。”王轩教授说,术后不会像异体肝移植那样终生服用抗排异的药物。手术的费用方面,自体肝移植只需要十万元,而异体肝移植可能需要四五十万元。2 哪些患者适合自体肝移植?体内必须要有1/3正常肝脏组织王轩教授告诉记者,肝内各种良、恶性肿瘤都能采用自体肝移植手术。特别是肝脏内的孤立肿瘤,体积较大且侵犯到大血管,普通外科手术剥离难度比较大的肿瘤等。但这一手术也并非适合所有患者,人体要维持正常功能,至少需要1/3正常肝脏,这也是此种手术极限标准;如果是肝硬化患者,则至少需要1/2健康肝脏。手术成功后肝脏会重新生长,3个月到1年后恢复到正常大小。3 自体肝移植会取代肝移植吗?目前无法取代,对患者和医生都有要求专家指出,目前看,自体肝移植还无法取代异体肝移植,因为对于患者本身还是有要求的。很多肝脏肿瘤患者肝硬化程度都比较高,并不适合做自体肝移植。另外,开展的医院也必须首先要具备肝脏移植的技术。此外,在对患者肝脏进行病灶切除和剩余肝脏修整过程中,必须要让肝脏保持一定恒温,灌注技术也很关键,直接影响手术质量。
完成一例肝门胆管癌IV B型根治术。术前判断为III B,术中发现右后胆管受侵,两次扩大切除右后胆管后残端才阴性,达到R0切除,但右肝多个肝肠吻合口很麻烦。手术耗时8个小时,比肝移植还长,出血450ml,尚算满意,但与肝移植相比,效价比不高。